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免责条款有“瑕疵”中人寿赔偿

2018年3月17日  巴州资深律师   http://www.kelzsls.com/
  近日,北京市朝阳区法院审结了胡某(11岁)状告与中国人寿保险股份有限公司北京市分公司(以下简称人寿保险公司)保险合同纠纷案,判决人寿保险公司支付胡某保险金7千余元。
  胡某是怀柔区杨宋镇中心小学(以下简称杨宋镇小学)在校学生,该小学于1999年9月17日至2002年9月18日,连续为该校的学生集体在人寿保险公司投保了“国寿学生、幼儿平安保险”,附加险为意外伤害医疗保险和住院医疗保险。胡某为被保险人之一,并交纳了相应的保险费用。
  2001年6月25日,胡某被确诊为“左肾母细胞瘤”并住院治疗,同年7月19日出院。后又于11月6日,再次入院治疗,于12月8日出院。人寿保险公司根据胡某的理赔申请就两次住院发生的费用进行了理赔。去年9月15日,杨宋镇小学再次为该校学生通过北京嘉信保险代理有限公司在人寿保险公司为该校学生投保了国寿学生、幼儿平安保险及附加险。胡棋仍在被保险人之列,并交纳了保险费用50元,保险期限为2003年9月15日0时起至2004年9月14日24时止。2004年1月和2月,胡某又两次住院治疗,但人寿保险公司拒绝理赔,故胡某将人寿保险公司告上法庭,并要求人寿保险公司理赔9250.46元。
  人寿保险公司则辩称,其免责条款约定:“被保险人投保前所未治愈患疾病,”,“本公司不负给付保险金责任”,故不同意理赔。
  经法院经审理认为,胡某与人寿保险公司之间的保险合同法律关系依法成立。根据人寿保险公司向被保险人出具的保险凭单背面条款所载免责情形的第十条的规定为:“被保险人首次投保前所患未治愈疾病导致死亡或残疾,或已有疾病及残疾的治疗和康复”,故法院做出不利于提供格式条款一方的解释,即做出有利于被保险人的解释。因人寿保险公司确认胡某首次投保时间为1999年9月,在此之前胡棋并未患有“左肾母细胞瘤”,也并不存在所患“左肾母细胞瘤”尚未治愈的情形。胡某在连续投保的保险期间所患的同一疾病,不属于人寿保险公司免责条款范围之内,人寿保险公司应当承担给付保险金的责任,即赔偿胡某住院医疗保险金7650.47元。人寿保险公司以其出具的国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险条款第四条第六项中规定:“被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复”作为拒赔理由,因人寿保险公司未能提供其向投保人或被保险人提供了上述条款的相关证据,故该条款记载的免责条款对被保险人不产生法律效力。约束双方的合同依据应为人寿保险公司交付给胡某保险凭证。故人寿保险公司的抗辩理由不能成立。


文章来源: 巴州资深律师
律师: 毛新勇 [巴音郭楞]
新疆梨城律师事务所
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